제2024 – 1호	학생 건강상태 조사	◉ 담당자 : 보건실 ◉ 연락처 : 070-7097-2580

학부모님, 안녕하십니까?

건강하고 즐거운 학교생활을 위해 자녀의 건강상태를 파악, 지도 자료로 활용하고자 하오니 아래 내용을 확인 후

자세히 기록하여 3월 6일(수)까지 담임선생님께 보내주세요. 기타 비밀유지 등의 문제로 서면 작성이 어려운 경우 또는 자녀 건강상태로 상담을 원하시는 경우에는 보건실로 직접 전화 주시기 바랍니다.

학년    반    번     이름:

구분	학생과의 관계	연락처	구분	학생과의 관계	연락처
◉1차 연락처 주로 학부모		☎	◉2차 연락처 - 학부모 권한 대행자(친척 등)		☎
		☎
유질환자의 경우, 학생이 주로 이용하는 병·의원			병·의원명: ☎

1. 학생 건강상태 조사

현재 건강 문제로 인한 학교 내 활동에 지장 있음( 예 , 아니오 )
질환		있음	없음	질환이 있는 경우		질병명, 내용 등
				완치	치료중
지난 1년 동안 질병을 앓았거나 병원 진료를 받았습니까?	알러지					알러지 물질: 증상: 완화방법:
	2. 아토피피부염
	3. 천식
	4. 결핵
	5. 경련성 질환
	6. 암
	7. 당뇨
	8. 소아정신과질환 (우울 등)
	9. 기타 질환 ( )
	수술, 입원한 경우
현재 장애 유무(운동, 언어, 청력, 시력 등)				병명: 장애등급 유무: 현재 상태:
치료 목적으로 계속 복용하는 약이 있습니까?				복용 중인 약품명: 복용 목적:
현재 치료 중인 질병				질병명: 진료병원: 내용:
※ 건강상의 이유로 학교에서 특별히 배려해야 할 점이 있습니까? 체육수업 시 당부하고 싶은 주의사항 일반의약품 사용에 동의하지 않는 경우 기재 (소화제. 해열진통제. 파스. 연고류 등)

2. 건강생활 행동

해당되는 내용에 “Ⅴ” 표시를 하여 주십시오.

구분	건강생활행동	예	아니오
식생활/신체활동	아침 식사는 어떻게 먹습니까? ①꼭 먹음 ②대체로 먹음 ③거의 먹지 않음
	지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?
TV/인터넷	텔레비전을 하루에 두 시간 이상 보십니까?
	인터넷이나 게임을 하루에 두 시간 이상 합니까?
흡연음주	지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?
	지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?
	환각을 목적으로 대마초나
사회성/정산건강	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?
	모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?
	외롭고 우울한 경우가 자주 있습니까?
	화가 나면 난폭한 행동을 합니까?
	자살을 심각하게 생각하거나 시도한 적이 있습니까?
※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶습니까?
보건교사/담임교사 에게 하고 싶은 말

3. 본교 응급환자 관리 체계

학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송을 위하여 교내 응급환자    관리에 대한 절차를 알려드립니다.

❐ 학교응급환자 관리 안내 (근거: 경기학교 응급의료 관리체계 매뉴얼, 응급의료에 관한 법률 제2조)

환자상태가 위급하거나 중한 외상이 있는 경우	환자 상태가 위급하지 않으나 병원으로 이송해야 하는 경우
의식장애ㆍ호흡곤란ㆍ약한 맥박ㆍ심정지ㆍ다량출혈ㆍ 개방골절ㆍ응급수술을 요하는 경우 등	단순외상ㆍ단순골절ㆍ고열 등으로 의료기관에서의 조치를 필요로 하는 경우
환자 발생 즉시 상황 판단 후 증상에 따른 응급처치와 동시에 119에 연락하여 도움 요청 및 후송 조치합니다.	보건실에서 응급처치 후 학부모님께 연락하여 인계하며 만약 학부모님과 연락이 되지 않거나 오실 수 없을 때에는 학교에서 인근 병원으로 이송합니다.
￭ 담임교사의 경우 남은 학생들의 생활지도와 수업, 보건교사의 경우 남은 학생들의 더 위중한 안전사고 대비를 위하여 위급하거나 중한 외상이 있는 경우를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. ￭ 생명 및 신체적 후유증이 심각하다고 판단되는 환자 발생 시 119 구급대를 이용합니다.

※ 학생들이 항상 학부모님의 행선지와 연락 가능한 전화번호를 숙지하고 있도록 해 주시기 바랍니다.

❐ 응급상황 동의서 (※미제출자(미작성자)는 동의로 간주함)

▣ 학교에서 응급처치가 이루어질 수 있도록 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 및 응급처치 절차에

동의합니다.

▣ 응급상황 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 위임할 것에

동의합니다.

▣ 병원 후송이 필요한 경우 <학생 병원이송 및 처리 지침>에 따라서 위급하거나 중한 외상이 아닌 경우에는

학부모님께 연락하여 인계한 후 학부모님이 동행하여 병원 진료를 받는 것에 동의합니다.

▣ 단, 응급상황이거나 보호자와 연락이 안될 경우 학교 인근 병원이나 119구조대, 학생이 주로 이용하는 병원으로

이송함에 동의합니다.

□예         □아니오

2024년       월       일    보호자(법정대리인) :               (서명)

4. 개인정보 수집 동의서

* 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 포리초등학교, 시흥시보건소, 시흥교육지원청, 경기도교육청

2. 이용목적 : 학생건강상태조사, 건강검진, 응급상황 발생 및 감염병 위기 대응관리

3. 개인정보 항목 : 학년반, 성별, 학생/학부모명, 주민번호, 주소, 전화번호

4. 보유기간 : 2024.3.4. ~ 2025. 2. 28.

☞ 개인정보의 수집 및 이용목적에          동의합니다. □       동의하지 않습니다. □

※동의를 거부할 권리가 있으나, 거부에 따른 책임은 개인에게 있습니다.

※동의 미작성 시 동의로 간주합니다.

2024년   월    일   학생이름 :            보호자(법정대리인) :                (인/서명)

2024년 3월 4일

포 리 초 등 학 교 장